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空き家等見守りサービスの申込み

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発注者(お客様)

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(例)福岡 太郎

ふりがな 必須

(例)ふくおか たろう

部課名
担当者名
住所 必須
(例)812-0001

市区町村名を入力してください。
(例)福岡市博多区千代

番地、アパート・マンション名、号室等を入力してください。
(例)1-2-3 福岡ビル123号

電話番号 必須
(例)092-123-4567
FAX
(例)092-123-4567
携帯番号
(例)090-1234-5678
E-mail 必須

(例)xxxx@xxxxxxxxxxx.jp

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希望連絡方法 必須

請求先

請求先 必須

請求先が発注者と異なる場合は、以下の請求先情報を入力してください。
※報告書は、請求書に同封し、請求先へ郵送します。

お名前 必須

(例)福岡 太郎

ふりがな 必須

(例)ふくおか たろう

部課名
担当者名
住所 必須
(例)812-0001

市区町村名を入力してください。
(例)福岡市博多区千代

番地、アパート・マンション名、号室等を入力してください。
(例)1-2-3 福岡ビル123号

電話番号
(例)092-123-4567
FAX
(例)092-123-4567

空き家等見守り対象物件

所有者名 必須
依頼者の続柄 必須
物件所在地 必須
(例)812-0001

市区町村名を入力してください。
(例)福岡市博多区千代

番地、アパート・マンション名、号室等を入力してください。
(例)1-2-3 福岡ビル123号

門扉の鍵 必須

ご希望プラン

現状確認 必須

ご希望のプランを選択してください。(1回 2,500円)

対象月

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